Cas Clinique Monsieur FT n°1 – Décembre 2019

Monsieur FT né en 1990, consulte pour une augmentation du volume de la bourse gauche. 

L’échographie réalisée à l’issue de votre examen clinique montre 4 lésions nodulaires tissulaires intra-testiculaires mesurant entre 25 et 30 mm chacune. Le dosage de la sous unité bêta libre de l’hCG est très élevé à 1,28 ng/ml (valeur normale <0,10 ng/ml). Une orchidectomie gauche par voie inguinale est alors proposée au patient avec la mise en place d’une prothèse testiculaire. L’examen anatomopathologique est en faveur d’un séminome pur, sans autre contingent tumoral associé, mesurant 56 x 53 mm, occupant pratiquement la totalité du testicule. Il existe des foyers de remaniements hémorragiques.

En post-opératoire, le dosage de la sous unité bêta libre de l’hCG est normalisé. Le patient bénéficie alors de 5 séances de radiothérapie adjuvante lombo-aortique.

L’évolution des marqueurs biologiques est comme ci-dessous aux 3ème 4ème et 5ème mois post-traitement :


Valeurs normales3ème mois4ème mois5ème mois
alpha-fœtoprotéine< 9 ng/ml2.433.2
hCG totale< 2 UI/l230.2739.31519.1
sous unité bêta libre de l’hCG< 0,10 ng/ml0.290.93

Sur le plan radiologique :

Scanner thoraco-abdomino-pelvien : aucune lésion évolutive pulmonaire, ganglionnaire médiastinale, rétro-péritonéale ou pelvienne.

PET-scan : aucun hyper-métabolisme viscéral tant à l’étage thoracique qu’à l’étage sous-diaphragmatique. Par contre, en fenêtre osseuse, mise en évidence de plusieurs foyers hyper métaboliques : massif trochantérien gauche, fixation intense de D7, fixation de D6, fixation de la partie inférieure du corps sternal, avec l’impression d’une petite lésion bourgeonnante au niveau sternal.

Devant ces résultats, une chimiothérapie est proposée au patient, incluant un cycle de BEP suivi d’un cycle de TAXOL BEP OXALIPLATINE, puis un cycle de TAXOL BEP, ensuite une cure de CISPLATINE IFOSFAMIDE BLEOMYCINE. Un picc-line a été posé. La chimiothérapie est réalisée sous prophylaxie HBPM par enoxaparine 0.4ml/jour chez ce patient ayant des antécédents familiaux de MTEV. 


1 Le contrôle réalisé après deux cures de chimiothérapie par BEP comprend un scanner thoracoabdominopelvien. Devant le cliché ci-dessous quel diagnostic évoquez-vous ?

 
 
 
 
 

2 Quel est le traitement le plus adapté dans ce contexte clinique ?

 
 
 
 
 

3 Un traitement anticoagulant par héparine non-fractionnée a été prescrit par l’oncologue avec un bolus de 50 UI/kg puis relais IVSE  500 UI/kg/24h. Un contrôle radiologique a été programmé 15 jours après le début du traitement anticoagulant.

Malgré le traitement par héparine standard, le bilan réalisé montre :

Echographie trans-thoracique: FEVG 70%, thrombus intra OD 44x18cm
Echographie trans-oesophagienne: absence de continuité entre piccline et thrombus

Doppler veineux : thrombose étendue sur tout le réseau profond du poignet jusqu’à l’abouchement de la veine sous-clavière droite et dans le tronc veineux innominé + thrombose de la veine basilique correspondant à une thrombose sur le trajet du picc-line

Comment modifiez-vous le traitement?

 
 
 
 
 

4 Devant cette thrombose étendue survenue malgré la prophylaxie héparinique, prescrivez-vous une recherche de thrombophilie biologique ?

 
 
 
 
 

5 Après avis spécialisé, l’HNF a été arrêtée et remplacée par une HBPM (par exemple Tinzaparine 1 injection/jour) à dose curative avec l’objectif de maintenir le traitement tant que le cancer reste actif.

Le picc-line à droite ayant été enlevé, une semaine plus tard, un contrôle écho-doppler est réalisé avant la pose d’un nouveau picc-line à gauche. L’examen  montre: une thrombose étendue du bras droit jusqu’au niveau des veines axillaire et sous clavière droites déjà connue, associée à une nouvelle thrombose de la veine jugulaire gauche.

Quel est votre conseil thérapeutique chez ce patient qui est traité par des doses curatives d’HBPM (Tinzaparine 175 U/kg/j) ?

 
 
 
 
 

6 Suite à une nouvelle cure de chimiothérapie, le patient présente une aplasie médullaire compliquée de sepsis sévère. Il est transféré en réanimation où une antibiothérapie par voie iv est débutée après la pose d’une voie veineuse centrale fémorale droite, chez ce patient qui a une thrombose des veines sous clavière, axillaire et basilique à droite et un thrombus séquellaire de la veine jugulaire gauche.

Une semaine plus tard, une tentative de pose d’un nouveau picc-line se termine par un échec et on garde la voie veineuse centrale fémorale en place.

Quel est votre avis sur le risque thrombotique lié aux voies veineuses ?

 
 
 
 
 

7 Quelques jours plus tard, le patient se plaint d’une douleur au niveau du pli inguinal droit. Le contrôle écho-doppler veineux retrouve une thrombose sur VVC fémorale malgré des doses majorées d’HBPM qui sont en cours. Quelles options thérapeutiques peuvent être envisagées ?

 
 
 
 
 

8 Devant les thromboses récidivantes, le médecin traitant a prescrit un bilan de thrombophilie qui montre la présence de la mutation Leiden du gène du facteur V à l’état hétérozygote. Comment modifiez-vous votre stratégie thérapeutique devant la découverte de cette anomalie génétique ?

 
 
 
 
 

9 Le patient a été mis sous AVK avec des objectifs d’INR à la limite supérieure de la cible habituelle, qui a permis de ne pas avoir de récidive thrombotique depuis deux ans. Le cancer est actuellement considéré comme guéri. 

Une échographie trans-thoracique récente a montré une persistance du thrombus dans l’oreillette droite. Thrombus adhérant à la paroi latérale de l’OD situé juste sous la valve tricuspide  antérieur, sans en gêner son fonctionnement, il est mesuré à 32×14 mm de plus grand axe. Diminution de la taille du thrombus à 3 cm contre 4 cm  initialement.

Le patient vous interroge s’il peut interrompre son traitement anticoagulant. Que lui répondez-vous ?

 
 
 
 
 

Question 1 sur 9