Cas Clinique Juliette n°1 – Novembre 2019

Madame Juliette T. âgée de 49 ans consulte pour dyspnée, douleur thoracique et deux épisodes d’hémoptysie survenus depuis hier. La patiente avait présenté un syndrome grippal il y a une semaine. A l’examen clinique, la patiente présente un œdème du membre inférieure gauche avec un pouls à 115 bpm, PA=121/78 mmHg, FR=20/min et une SaO₂ 92% en air ambiant. L’auscultation cardiaque et pulmonaire sont sans particularité.

Vous suspectez une thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche, compliquée d’embolie pulmonaire. L’angioscanner réalisé en urgence confirme la suspicion clinique. Il n’y a pas de facteur déclenchant transitoire identifié. A part sa contraception orale oestroprogestative qu’elle prend depuis plus de 30 ans, elle n’a pas d’autre traitement habituel, ni d’antécédent médical ou chirurgical particulier. La patiente est en surcharge pondérale avec un IMC 28 kg/m². Madame Juliette a deux enfants. Vous notez que sa mère a un antécédent de phlébite survenue en postpartum immédiat.

La patiente commence un traitement anticoagulant par enoxaparine 0,8ml/12h avec relai AVK par warfarine 5mg/jour. La contraception orale combinée a été arrêtée. Une semaine plus tard, l’héparine est interrompue suite à la stabilisation de l’INR entre 2,7 et 3. Néanmoins, le jour où la patiente devrait quitter le service, elle se plaint d’une nouvelle douleur dans la cuisse droite, apparue dans la nuit. L’écho-doppler veineux réalisé en urgence met en évidence une nouvelle thrombose veineuse controlatérale située au niveau de la veine fémorale superficielle, profonde et iliaque externe droite. L’INR réalisé en urgence est à 2,1.

1 Quel bilan étiologique prescrivez-vous devant cette récidive de thrombose survenu sous traitement anticoagulant bien conduit ?

Recherche de thrombophilie constitutionnelle et d’anticorps anti-phospholipides

Numération formule plaquettes en urgence à la recherche d’une thrombopénie induite par l’héparine

Scanner thoraco-abdomino-pelvien

Mammographie

Frottis vaginal

2 Le bilan de thrombophilie réalisé montre un taux de protéine S activité à 39%. La patiente vous demande si cette anomalie est responsable de la récidive de phlébite qu’elle vient de présenter ?

Oui, le déficit en protéine S est probablement la cause des deux thromboses, d’autant plus qu’il existe des antécédents familiaux

Non, il s’agit probablement d’un faux déficit car le dosage a été effectué sous warfarine

Non, il s’agit probablement d’un faux déficit car la pilule oestroprogestative interfère sur le dosage

Non, le déficit en protéine S n’est pas un facteur de risque de récidive thrombotique

Oui, le déficit en protéine S est probablement la cause des deux thromboses mais avant de retenir un tel diagnostic, il faut répéter le dosage à 3 mois et avoir la confirmation génétique

3 La mammographie retrouve une masse suspecte de 5 mm au niveau du sein gauche. L’IRM évoque une forte suspicion de néoplasie mammaire, confirmée par la biopsie. La patiente bénéficie d’une tumorectomie et curage ganglionnaire. L’examen anatomopathologique montre un envahissement de 2 ganglions axillaires. Un picc-line est mise en place pour débuter une chimiothérapie. Votre collègue oncologue demande la durée du traitement anticoagulant qui a été débuté il y a 2 mois. Que répondez-vous ?

6 mois de traitement par AVK

Traitement HBPM à doses curatives tant que le cancer est actif

Traitement AOD tant que le cancer est actif

Traitement AVK tant que le cancer est actif

Traitement HBPM à doses curatives pendant 3 mois puis à doses préventives tant que le cancer est actif

4 Trois semaines après le début de la chimiothérapie, la patiente présente une thrombopénie à 32×10⁹/L. Votre collègue demande votre avis sur la poursuite ou non du traitement HBPM. Que répondez-vous ?

On est à 3 mois de traitement, vous conseillez d’arrêter l’HBPM curative et de le remplacer par des doses préventives d’HBPM

Vous conseillez de remplacer l’HBPM curative par AOD puisque le risque hémorragique sous AOD est moins important

Vous conseillez de ne rien modifier, on peut poursuivre l’HBPM à dose curative avec une thrombopénie supérieure à 20×10⁹/L

Vous conseillez de maintenir l’HBPM à dose curatives et de transfuser des plaquettes afin de maintenir la numération plaquettaire au de-là de 50×10⁹/L

Vous conseillez de réduire la dose d’HBPM de 25% tant que persiste la thrombopénie

5 Vous revoyez Madame Juliette T en consultation de suivi et la patiente se plaint des injections bi-quotidiennes d’HBPM depuis 6 mois. Elle va commencer. Elle veut arrêter son traitement car elle n’en peut plus des bleus des injections. Que lui répondez-vous ?

Elle peut arrêter si elle le souhaite, car la durée du traitement conseillé pour une embolie pulmonaire chez une femme est 6 mois

Il faut poursuivre le traitement HBPM, qui est la seule option validée, tant que le cancer est actif

On peut lui prescrire un AOD à la place d’HBPM, classe thérapeutique qui a récemment obtenu leur AMM dans le traitement des thromboses secondaires au cancer

Après 6 mois de traitement, on peut lui prescrire un AVK à la place d’HBPM

On lui propose une HBPM à une injection par jour afin de faciliter l’observance au traitement

6 La patiente accepte votre proposition d’HBPM à une seule injection par jour. Deux mois après, elle vous appelle pour une douleur au bras droit qui est enflé depuis 48 heures. Il s’agit du bras où est placé le picc-line. L’écho-doppler veineux réalisé en urgence retrouve une thrombose veineuse remontant jusqu’à la veine axillaire. Quels sont vos conseils thérapeutiques ?

Il faut systématiquement retirer le picc-line et prescrire une héparine non fractionnée dont les doses seront adaptées selon l’activité anti-Xa

Il faut laisser le picc-line en place s’il est fonctionnel et s’il n’est pas infecté et prescrire une héparine de bas poids moléculaire à deux injections par jour

Il faut laisser le picc-line en place s’il est fonctionnel et s’il n’est pas infecté et augmenter la dose d’HBPM de 25%

Il faut retirer le picc-line s’il est infecté ou non-fonctionnel et augmenter la dose d’HBPM de 25%

Il faut retirer le picc-line et en poser un nouveau du côté controlatéral et prescrire un AVK

7 La dose d’HBPM à une injection par jour a été augmentée de 25% et le picc-line a été retiré en raison d’une infection à staphylocoque epidermidis. Un nouveau picc-line a été posé au bras droit. Le contrôle doppler réalisé retrouve une thrombose sur le nouveau-picc-line. Quels sont vos conseils thérapeutiques ?

On augmente de nouveau la dose d’HBPM de 25%

On arrête l’HBPM et on prescrit un AOD

On enlève le picc-line et on le remplace par une chambre implantable

On arrête l’HBPM et on prescrit un AVK

On poursuit l’HBPM à la même dose

8 La thrombose des membres supérieurs s’est reperméabilisée avec quelques séquelles, sous forme de thrombus résiduel, au niveau de la veine axillaire droite. Douze mois après le diagnostic de cancer du sein, la patiente est considérée guérie. Elle présente des récepteurs hormonaux positifs mais compte-tenu de ses antécédents thrombotiques, votre collègue oncologue vous interroge si toute prescription hormonale est contre indiqué chez Madame Juliette T. Que répondez-vous ?

Compte tenu des antécédents thrombotiques personnels la prescription de tout traitement hormonal est contre-indiqué

Compte-tenu du bénéfice attendu du traitement hormonal, on peut prescrire un anti-aromatase si la patiente est ménopausée

Compte-tenu du bénéfice attendu du traitement hormonal, on peut prescrire du tamoxifène sous couvert d’un traitement anticoagulant par AOD

Compte-tenu du bénéfice attendu du traitement hormonal, on peut prescrire du tamoxifène sous couvert d’un traitement anticoagulant par AVK

Compte-tenu du bénéfice attendu du traitement hormonal, on peut prescrire du tamoxifène sous couvert d’un traitement anticoagulant par HBPM

9 Madame Juliette T prend du tamoxifène et du rivaroxaban 20mg/jour depuis environ trois mois. Elle a lu dans le journal que les héparines pourraient avoir un effet anti-cancéreux. Elle demande votre avis et s’interroge s’il ne serait pas plus bénéfique de reprendre une HBPM ?

Vous confirmez qu’ils existent plusieurs études cliniques suggérant l’effet bénéfique anti-cancéreux des HBPM et vous suivez le souhait de la patiente en lui prescrivant une HBPM

Vous confirmez qu’ils existent plusieurs études pré-cliniques suggérant l’effet bénéfique anti-cancéreux des HBPM mais sans étude clinique démontrant un tel bénéfice et vous conseillez à la patiente de poursuivre l’anticoagulation par voie orale par AOD ou AVK

Vous expliquez qu’il s’agit de « fake new » aucune donnée scientifique n’est disponible sur le sujet

Vous confirmez qu’ils existent plusieurs études cliniques suggérant l’effet bénéfique anti-cancéreux des HBPM et vous suivez le souhait de la patiente mais vous optez pour le fondaparinux pour éviter la surveillance des plaquettes

Vous expliquez qu’un tel effet bénéfique des HBPM est uniquement confirmé en cas de cancer métastatique

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