Cas Clinique Juliette n°1 – Novembre 2019

Madame Juliette T. âgée de 49 ans consulte pour dyspnée, douleur thoracique et deux épisodes d’hémoptysie survenus depuis hier. La patiente avait présenté un syndrome grippal il y a une semaine. A l’examen clinique, la patiente présente un œdème du membre inférieure gauche avec un pouls à 115 bpm, PA=121/78 mmHg, FR=20/min et une SaO2 92% en air ambiant. L’auscultation cardiaque et pulmonaire sont sans particularité.

Vous suspectez une thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche, compliquée d’embolie pulmonaire. L’angioscanner réalisé en urgence confirme la suspicion clinique. Il n’y a pas de facteur déclenchant transitoire identifié. A part sa contraception orale oestroprogestative qu’elle prend depuis plus de 30 ans, elle n’a pas d’autre traitement habituel, ni d’antécédent médical ou chirurgical particulier. La patiente est en surcharge pondérale avec un IMC 28 kg/m2. Madame Juliette a deux enfants. Vous notez que sa mère a un antécédent de phlébite survenue en postpartum immédiat.

La patiente commence un traitement anticoagulant par enoxaparine 0,8ml/12h  avec relai AVK par warfarine 5mg/jour. La contraception orale combinée a été arrêtée. Une semaine plus tard, l’héparine est interrompue suite à la stabilisation de l’INR entre 2,7 et 3. Néanmoins, le jour où la patiente devrait quitter le service, elle se plaint d’une nouvelle douleur dans la cuisse droite, apparue dans la nuit. L’écho-doppler veineux réalisé en urgence met en évidence une nouvelle thrombose veineuse controlatérale située au niveau de la veine fémorale superficielle, profonde et iliaque externe droite. L’INR réalisé en urgence est à 2,1.

1 Quel bilan étiologique prescrivez-vous devant cette récidive de thrombose survenu sous traitement anticoagulant bien conduit ?

 
 
 
 
 

2 Le bilan de thrombophilie réalisé montre un taux de protéine S activité à 39%. La patiente vous demande si cette anomalie est responsable de la récidive de phlébite qu’elle vient de présenter ?

 
 
 
 
 

3 La mammographie retrouve une masse suspecte de 5 mm au niveau du sein gauche. L’IRM évoque une forte suspicion de néoplasie mammaire, confirmée par la biopsie. La patiente bénéficie d’une tumorectomie et curage ganglionnaire. L’examen anatomopathologique montre un envahissement de 2 ganglions axillaires. Un picc-line est mise en place pour débuter une chimiothérapie. Votre collègue oncologue demande la durée du traitement anticoagulant qui a été débuté il y a 2 mois. Que répondez-vous ?

 
 
 
 
 

4 Trois semaines après le début de la chimiothérapie, la patiente présente une thrombopénie à 32×109/L. Votre collègue demande votre avis sur la poursuite ou non du traitement HBPM. Que répondez-vous ?

 
 
 
 
 

5 Vous revoyez Madame Juliette T en consultation de suivi et la patiente se plaint des injections bi-quotidiennes d’HBPM depuis 6 mois. Elle va commencer. Elle veut arrêter son traitement car elle n’en peut plus des bleus des injections. Que lui répondez-vous ?

 
 
 
 
 

6 La patiente accepte votre proposition d’HBPM à une seule injection par jour. Deux mois après, elle vous appelle pour une douleur au bras droit qui est enflé depuis 48 heures. Il s’agit du bras où est placé le picc-line. L’écho-doppler veineux réalisé en urgence retrouve une thrombose veineuse remontant jusqu’à la veine axillaire. Quels sont vos conseils thérapeutiques ?

 
 
 
 
 

7 La dose d’HBPM à une injection par jour a été augmentée de 25% et le picc-line a été retiré en raison d’une infection à staphylocoque epidermidis. Un nouveau picc-line a été posé au bras droit. Le contrôle doppler réalisé retrouve une thrombose sur le nouveau-picc-line. Quels sont vos conseils thérapeutiques ?

 
 
 
 
 

8 La thrombose des membres supérieurs s’est reperméabilisée avec quelques séquelles, sous forme de thrombus résiduel, au niveau de la veine axillaire droite. Douze mois après le diagnostic de cancer du sein, la patiente est considérée guérie. Elle présente des récepteurs hormonaux positifs mais compte-tenu de ses antécédents thrombotiques, votre collègue oncologue vous interroge si toute prescription hormonale est contre indiqué chez Madame Juliette T. Que répondez-vous ?

 
 
 
 
 

9 Madame Juliette T prend du tamoxifène et du rivaroxaban 20mg/jour depuis environ trois mois. Elle a lu dans le journal que les héparines pourraient avoir un effet anti-cancéreux. Elle demande votre avis et s’interroge s’il ne serait pas plus bénéfique de reprendre une HBPM ?

 
 
 
 
 

Question 1 sur 9