Cas Clinique Stéphanie n°1

Mlle Stéphanie T, 24 ans, se présente aux urgences accompagnée de son copain pour une douleur thoracique persistante apparue quelques jours auparavant accompagnée d’une dyspnée qui inquiète beaucoup la patiente. La patiente signale une chute de vélo survenue il y a une semaine.

L’interrogatoire ne révèle aucun antécédent personnel sauf des otites dans l’enfance et une adénoïdectomie. La patiente n’a aucun traitement particulier sauf sa contraception orale œstro-progestative qu’elle prend depuis 4 mois.

A l’examen clinique, la tension artérielle est à 120/70 mmHg, la fréquence cardiaque à 100 bpm. L’auscultation des bruits du cœur est normale, le murmure vésiculaire bien perçu. L’examen des membres inférieurs note un large hématome de la face latérale de la cuisse droite avec des ecchymoses diffuses. A gauche, on note une diminution du ballottement du mollet gauche et la palpation réveille une douleur.

1 Figure ECG question 1

L’électrocardiogramme réalisé pendant la consultation est présenté ci-contre.
Quelle est votre interprétation ?
(une ou plusieurs réponse(s) juste(s) possibles)

 
 
 
 
 

2 Les examens biologiques demandés en urgence montrent :

  • Hémogramme : Leucocytes 7,8.109/L, Hémoglobine 12,3 g/L, Plaquettes : 258.109/L
  • Bilan de coagulation : TP 100 % ; TCA : 41 secondes (témoin 32 secondes) ; Fibrinogène : 4 g/l
  • CRP 9 mg/L
  • Ionogramme sanguin : normal
  • Gaz du sang : PO2 69 mmHg, PCO2 30 mmHg, PH 7,52

Quel est le diagnostic le plus probable ?

 
 
 
 
 

3 Y a-t-il lieu de prescrire un dosage des D-dimères ?
(une seule réponse juste)

 
 
 
 
 

4 Le laboratoire vous appelle car le dosage des D-dimères est à 13 850 µg/L (valeurs normales <500 µg/L).
Comment interprétez-vous ce résultat ?
(une ou plusieurs réponse(s) juste(s) possibles)

 
 
 
 
 

5 Quel(s) examens paraclinique(s) prescrivez-vous devant cette suspicion d’embolie pulmonaire ?
(une ou plusieurs réponse(s) juste(s) possibles)

 
 
 
 
 

6 Figure-angioScanner

L’angioscanner présenté ci-dessous confirme le diagnostic d’EP et l’échodoppler veineux des membres inférieurs montre une thrombose veineuse profonde des veines tibiale postérieure, poplitée, fémorale superficielle gauches.
Vous décidez de prescrire un traitement anticoagulant.
Y a-t-il lieu de réaliser un bilan d’hémostase en urgence avant de débuter le traitement anticoagulant ?
(une ou plusieurs réponse(s) juste(s) possibles)

 
 
 
 
 

7 Les résultats du bilan prescrit montrent une suspicion d’anticoagulant circulant lupique associée à des anticorps anti-cardiolipines de type IgG 132 U/L et des anticorps anti-beta 2 GP1 de type IgG 67,5 U/L. 
Quel(s) est/sont les médicament(s) anticoagulant(s) que l’on peut prescrire pour traiter cette TVP compliquée d’EP ?
(une ou plusieurs réponse(s) juste(s) possibles)

 
 
 
 
 

8 Retenez-vous le diagnostic de syndrome des antiphospholipides chez cette jeune patiente qui n’a aucun signe clinique lupique ?

 
 
 
 
 

9 Vous initiez un traitement par tinzaparine 175 U/kg/jour associée à la warfarine 5mg/jour.
Six jours après le début du traitement, le bilan biologique montre :

  • TCA 49 sec ; TP 32% ; fibrinogène 4 g/L
  • ASAT 53 U/L ; ALAT 67 U/L
  • Leucocytes 4,6.109/L ; hémoglobine 11,8 g/L ; plaquettes 120.109/L

Comment interprétez-vous ces résultats ?
(une ou plusieurs réponse(s) juste(s) possibles)

 
 
 
 
 

10 Quel(s) examens complémentaires demandez-vous en urgence ?
(une ou plusieurs réponse(s) juste(s) possibles)

 
 
 
 
 

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